Amphotericin B Injection

Amphotericin B

รูปแบบยาและความแรง : Amphotericin B 50 mg/vial

ข้อบ่งใช้ : Systemic fungal infection (Cryptococcal meningitis)

ประเด็นปัญหา

1. เป็นยาที่ต้องคำนวณขนาดยาให้เหมาะสมกับน้ำหนักผู้ป่วย บ่อยครั้งที่แพทย์สั่งในขนาด 50 mg ให้กับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 50 กิโลกรัม

2. เป็นยาที่เกิด hypersensitivity ได้บ่อย โดยเฉพาะการให้ในครั้งแรก ๆ

3. เป็นยาที่ทาให้เกิดความเป็นพิษต่อไตได้มาก (Nephrotoxicity) SCr สูงขึ้นหลังให้ยาไปได้ระยะหนึ่ง

4. เป็นยาที่ระคายเคืองหลอดเลือดทาให้เกิด Phlebitis ได้

5. เป็นยาที่ทาให้เกิด ADR อื่น ๆ ได้อีก เช่น กดไขกระดูกทำให้เลือดจาง รบกวนระบบสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย ทำให้ Potassium และ Magnesium ในเลือดต่ำ

แนวทางการจัดการ

การคัดเลือก จัดหา (Supply) ตัวผลิตภัณฑ์ บรรจุภัณฑ์อาจนำไปสู่ความผิดพลาดถึงตัวผู้ป่วยได้	1. ต้องจัดซื้อยาที่มีฉลากชัดเจน อ่านง่าย และมีภาชนะบรรจุที่สะดวก และปลอดภัย 2. หลีกเลี่ยงการจัดซื้อยาที่มีลักษณะยา ลักษณะบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งอาจก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา 3. กรณีจัดซื้อ D5W ควรเลือกซื้อยาที่มี pH 4.2 – 5.5 และตรวจสอบใบวิเคราะห์ยาทุกรุ่นที่ผลิตก่อนรับยาเข้าคลังเวชภัณฑ์ เพื่อหลีกเลี่ยง incompatible ของ Amphotericin B
การจัดเก็บ (Storage) เป็นยาที่ต้องเก็บในตู้เย็น	1. ต้องเก็บยาให้เป็นสัดส่วนและบริเวณเก็บยาที่มีความเสี่ยงสูงต้องมีป้ายเตือนให้เห็นชัดเจน 2. สำหรับยาของผู้ป่วยในให้เก็บยาของผู้ป่วยเฉพาะราย และติดเครื่องหมายในที่เก็บยาของผู้ป่วยรายนั้น 3. จัดเก็บยาในตู้เย็นช่องธรรมดาและแยกพื้นที่ต่างหากจากยาตัวอื่น 4. ไม่มีการสำรองยาที่หน่วยงานอื่นนอกจากฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน
การสั่งใช้ยา (Prescribing) ขนาดยาตามน้ำหนักตัว -ต้องมีการ test dose ก่อนให้จริง -ต้องมีการให้ pre-medication -ต้องให้สารน้ำให้เพียงพอ -ไม่ควรให้ยาที่เป็นพิษต่อไตเพิ่มหากไม่จำเป็น ได้แก่ Aminoglycosides, NSAIDs -ต้องสั่งการติดตามหลังการให้ยา	1. การสั่งใช้ยาของแพทย์ ขนาดยาต้องคำนวณตามน้ำหนักผู้ป่วย 0.7 – 1mg/kg/day สำหรับ Cryptococcus meningitis และเขียนสื่อสารให้ทีมทราบว่าต้องการให้ขนาดเท่าใด(mg/kg/day)ในผู้ป่วย(kg) 2. ขนาดยาสูงสุดต่อวันไม่ควรเกิน 1.5 mg/kg/day 3. สั่งการ test dose ก่อนให้จริงในการให้ยาครั้งแรก 4. ให้ pre-medication ก่อนการให้ยา 30 นาที ได้แก่ Paracetamol 1,000mg และ/หรือ Chlorpheniramine injection 10 mg iv อาจพิจารณาให้หยุดได้หากให้ยาผ่านไป 7 วัน โดยไม่มีอาการ hypersensitivity 5. หากไม่มีข้อห้าม ควรให้ NSS ให้เพียงพอ อย่างน้อยควรได้ 500 ml ก่อนให้ Amphotericin B เพื่อลดความเป็นพิษของยา 6. ไม่ควรให้ยาที่เป็นพิษต่อไตร่วมด้วย เช่น Gentamicin, NSAIDs,Furosemide
การจัดจ่ายยา (Dispensing) ตรวจสอบขนาดยา การ test dose	1. อ่านคำสั่งยาให้ละเอียด ต้องทบทวนขนาดยา น้ำหนักผู้ป่วย และข้อบ่งใช้ซ้ำ หากพบปัญหาให้ประสานกับแพทย์ทันที หากประสานไม่ได้ให้เขียนขอคำปรึกษาที่ progress note 2. ร่วมกำหนดแนวทางในการ test dose 3. บันทึกการเบิกจ่ายยา
การเตรียม (Preparation) การเตรียม test dose การเตรียมใช้จริง อายุยาหลังผสม สารละลายที่ใช้ผสม	1. อ่านคำสั่งยาให้ละเอียด ทบทวนขนาดยาซ้ำอีกครั้ง หากพบปัญหา ประสานแพทย์หรือเภสัชกรทันที 2. test dose ให้ใช้ขนาด 1 mg(0.2 ml ของสารละลายที่ละลาย SWFI 10 ml)ผสมใน D5W 100 ml drip ใช้เวลา 30 นาที ติดตามผล vital sign ทุก 15 นาที 3. ขนาดยาใช้จริงละลายตัวยา 50 mg ด้วย SWI 10 mL แล้วเจือจางด้วย D5W 500 mL (ความเข้มข้นไม่ควรเกิน 0.1 mg/ml) 4. เจือจางแล้วยามีความคงตัว 24 ชั่วโมง แต่แนะนำให้ทิ้งทันที หากใช้ยาไม่หมด 5. ห้ามใช้ NSS ในการผสม เนื่องจากจะเกิดการตกตะกอน
การบริหารยา (Administration) -การสังเกตและติดตามภาวะhypersensitivity ขณะบริหารยา -การให้ pre-medication -การให้สารน้าให้เพียงพอ -การให้ยาด้วย infusion pump	1. ก่อนเริ่มการบริหารยา ควรทำการ test dose ทุกครั้ง ยกเว้น กรณีเป็นการให้ยาต่อเนื่อง 2. ติดตามผลอย่างใกล้ชิด หากพบปัญหารีบรายงานแพทย์ 3. ให้ pre-medication ก่อนการให้ยา 30 นาที ตามคำสั่งแพทย์ 4. ให้ยาด้วย infusion pump ใช้เวลาการให้ยา 2-6 ชั่วโมง หากให้เร็วจะเกิด phlebitis ได้ 5. ควรให้ NSS อย่างน้อย 500 ml ก่อนให้ยานี้         6. บริหารยาโดยการหยดเข้าหลอดทางหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลา 2-6 ชั่วโมง (เฉลี่ย 4 ชั่วโมง) เนื่องจากถ้าหยดเร็วไป อาจทำให้เกิด hypotension, hypokalemia, arrhythmias และ shock
การติดตาม (Monitoring) -Hypersensitivity -การเป็นพิษต่อไต -รบกวนสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย -กดไขกระดูก	1.วัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที ติดต่อกัน 2ครั้งถ้าปกติให้วัดห่างทุก 2-4 ชั่วโมง รายงานแพทย์ ถ้ามีไข้หนาวสั่น ปวดศีรษะ PR>120ครั้ง/min 2. ประเมินอาการ Hypersensitivity เช่น ปวดศีรษะ กล้ามเนื้อ และข้อต่อ ไข้หนาวสั่น 3. เฝ้าระวังภาวะ Hypokalemia เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตะคริว ง่วงซึม 4. ติดตามHct ทุก 6 วัน เพื่อดูภาวะซีด 5. ติดตามผล Lab : BUN ,Cr, Mg ,Serum K ทุก 3 วันระหว่างให้ยา รายงานแพทย์ทันทีเมื่อ BUN >40 mg/dL Cr >2.0 mg/dL K<3.0 mEq/L Hct drop จากเดิม > 3% Urine output ถ้าไม่ void ภายใน 6 ชั่วโมง หรือกรณี on Foley catheter  ถ้า I/O < 30 mL/hr 6.เฝ้าระวังการเกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำโดยตรวจสอบบริเวณตำแหน่งที่ให้ Fluid ไม่ให้มีการรั่วซึมของยา
วิธีปฏิบัติเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยา	ความเป็นพิษต่อไต 1. ถ้า Cr ที่สูงขึ้นยังไม่เกิน 2 mg/dl ยังไม่ต้องหยุดยา แต่ต้องหาสาเหตุอื่นที่อาจทาให้ Cr ขึ้นได้และให้ fluid ให้เพียงพอ 2. SCr > 2.5 mg/dl ควรหยุดยาชั่วคราว และให้สารน้ำให้เพียงพอจนกว่า SCr < 2.0 แล้วค่อยเริ่มยาใหม่ โดยเริ่มให้ 0.5 mg/kg/day ก่อน และอีก 3 วัน ประเมิน SCr ถ้าไม่มีปัญหาก็เพิ่ม dose ได้ Phlebitis 1. สามารถเกิดได้หากมีการให้ยาที่เข้มข้นเกิน 0.1 mg/ml หรืออัตราเร็วมากเกินไป 2. หากพบว่าเกิดต้องลดอัตราเร็วในการบริหารยา Hypersensitivity 1. สามารถลดได้โดยการให้ pre-medication แต่หากยังเกิดควรให้ Pethidine

Pre-medication and doses

Medication	Doses
Paracetamol oral	650 – 1,000 mg 30 นาที ก่อนบริหารยา
CPM injection	10 mg iv 30 นาที ก่อนเริ่มบริหารยา
Hydrocortisone iv	- ใช้กรณีผู้ป่วยมีประวัติการเกิด Hypersensitivity จาก Amphotericin B - ขนาดใช้ 25 mg iv ก่อนการบริหารยา
Pethidine iv	- ใช้กรณีรักษาอาการ 25 mg ทุก 15 นาที (ถ้าจำเป็น) เพื่อแก้ rigors, chill - ขนาดยาสามารถเพิ่มเป็น 100 mg ใน 1 hour - ระวังการให้ยานี้ในผู้ป่วยที่มี Renal Insufficiency